结直肠癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其最为重要的方法之一。医脉通肿瘤科邀请中山大学肿瘤防治中心陈功教授团队创立专栏——肠话短说，向每位读者传递最新的研究进展、最前沿的诊疗思路、最实用的临床经验。本期病例分享中，陈功教授分享了1例结肠肝曲癌并侵犯十二指肠患者的治疗过程。
病历简介
1
基本情况
男性，51岁，结肠肝曲癌并侵犯十二指肠。
2
既往检查治疗史
-02-21胃镜提示：十二指肠降段肿物。病理(十二指肠降段)病变符合低分化腺癌。
-02-21肠镜提示：结肠肝区癌？（距离肛门60cm）直肠多发小息肉。病理提示(结肠)符合低分化腺癌。
-02-27PET/CT提示：
升结肠-横结肠(肝曲)管壁不均匀增厚，糖代谢增高，符合结肠腺癌。十二指肠管壁增厚、呈类结节状，糖代谢增高，符合十二指肠腺癌。
结肠病灶临近腹膜数个结节，部分糖代谢增高，考虑转移。余腹盆腔腹膜增厚并积液糖代谢未见异常。
右肺上叶前段、后段类结节灶，糖代谢未见异常，考虑炎性。
-03-06基因检测：MSI-HMSH6突变，MSH2突变，NRAS野生型，KRAS野生型，HER2突变。公司事后计算TMB为35，但由于检测PANEL的基因数目少，可能存在偏差。
-02-29，-03-22行奥沙利铂+卡培他滨化疗2周期。
-04-15复查腹部CT提示：结肠肝曲肠壁增厚，考虑结肠癌，周围脂肪间隙模糊并见多发淋巴结，增厚肠壁左侧囊片状低密度区，考虑肠壁穿孔伴包裏可能。
否认糖尿病，高血压病史；否认药物过敏病史。已婚己育，2男。否认手术病史。姐姐肠肿瘤，具体不详，父亲肝癌病史。
查体：LN-，心肺-，腹软，肝脾-，右侧上腹肋缘下5cm处可及腹块，边界不清，腹水-，肛査入指7cm未及异常。
于-05-09、-05-25、-06-08、-06-22予FOLFIRI+PD-1抗体联合治疗4疗程，过程顺利。第1疗程治疗后出现发热，Tmax38.3℃，可自行退热，持续一周后好转。双下肢出现1度皮疹伴瘙痒，可自行消退。后2疗程治疗过程顺利耐受可。
-07-09CT提示：
胸部：（1）双肺各叶散在絮状淡薄密度增高影，滲出灶?（2）双肺上叶多发小结节，双肺各叶可疑多发细小结节影。
腹、盆腔：（1）结肠癌复査，现结肠肝曲肠壁增厚及软组织肿块，范围较前缩小，周围脂肪间隙较前清晰；（2）肠系膜淋巴结较前缩小，胆囊壁稍增厚；（3）膀胱壁稍増厚。
现患者偶诉乏力，胃纳尚可，大便约1次/日，近期体重无明显増减。
3
治疗计划
-07-09外院CT显示肝曲肿物与十二指肠已经无黏连；建议继续治疗满6周期，然后评估胃镜、肠镜及腹盆CT，拟手术。
4
诊断
结肠肝曲癌侵犯十二指肠并腹腔、淋巴结转移IV期，MSI-H。
陈功教授病例回顾与点评
该患者年2月份确诊肝曲结肠癌，穿透性侵犯十二指肠。结肠镜和胃镜均在相应部位看到肿瘤，病理活检均为腺癌，IHC提示MSH2和MSH6蛋白表达缺失。医院给予初始化疗CAPOX两个疗程，未见明确疗效。NGS基因检测确认为dMMR/MSI-H结肠癌，TMB35。在我院接受FOLFIRI+国产PD-1单抗共6周期，CT显示原发肿瘤明显退缩，与十二指肠粘连已经几乎完全分离。胃镜检查显示，十二指肠未见异常，结肠镜检查，仍然可见肝曲结肠肿物，但内镜活检均未见肿瘤细胞。患者主观拒绝继续治疗。
摆在外科医生面前的问题来了：还要不要手术？
我们选择了手术，一方面，难以确认该患者是否真的达到了CR；另一方面，外科需要积累更多的类似病例来重新确立手术/不手术的标准。
手术当天，我和丁培荣主任在手术前进行了广泛、充分的探讨，手术中仍然可以发现原发肿瘤部位与十二指肠浆膜面成轻度粘连，但电凝钩很容易就可以分开。外科切除标本如下：
最终病理诊断结果揭晓，肿瘤完全消失，达到了pCR。基于既往一些类似患者的手术经验，手术时我就认为pCR是大概率事件。随着越来越多的病例积累，我们更加加深了外科层面的判断经验。
很显然，这位患者是幸运的，因为他有这样特殊的基因表型MSI-H，通过有奇效的免疫治疗，患者豁免了传统上需要做的胰十二指肠切除术（Whipple术），现在的问题是，这些患者未来也许完全可以不再需要手术。
总而言之，对于MSI-H肠癌的免疫治疗（不管早期还是晚期），万事俱备，就缺病人了！病人从哪里来？各位同仁应切记所有肠癌患者均应首先筛选MSI状态，尤其是那些巨块型T4b期肿瘤患者。
各位外科同道，我们为改变做好准备了吗？
陈功教授
?主任医师，博士研究生导师
?医院结直肠科副主任
?中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
?亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
?广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
?中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
?CSCO结直肠癌专委会常委
?CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
?中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
?医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
?国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员
?中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
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