Q1正常黏膜中见到白斑有临床意义吗?
A1白斑的主要组成是泡沫细胞，比起腺瘤在癌中阳性率更高
肿瘤周围的白色斑点状所见被称为白斑。可能是从固有层溢出的黏液被组织细胞吞噬后形成的。
白斑主要是在固有层存在，NBI/BLI放大观察可清晰观察到未中断的上皮下微小血管(图3)。有研究指出白斑的存在是发现病变的一个重要线索，也有研究指出白斑在癌中的阳性率高于腺瘤，提示白斑可能参与抑制肿瘤的进展。另外，隆起型、肿瘤长径越大，白斑阳阳性率越高，但在近段大肠的阳性率较低，具体机制尚不明确。
图3肿瘤周边的黏膜白斑
A)常规观察:可见12mm的0-lp腺瘤，病变的蒂部可见弥漫性白斑。
B)NBI放大观察:可见每个窝间部中类圆形的白斑。
C)白斑上可见上皮下规则的开环状微小血管。
D)常规内镜:可见10mm的0-ls腺瘤的周边正常黏膜有白斑分布。
E)NBI放大观察:可见各种形态的白斑。
F)白斑上可见上皮下规则的网格状微小血管。
Q2内镜所见的wos(whiteopaquesubstance，白色不透明物质与白斑有何差异?
A2NBI/BLI放大观察下可见白斑处的微小血管，而无法观察到WOS处的微小血管
结肠上皮性肿瘤及增生性息肉在NBI/BLI放大内镜下可观察到WOS。WOS其实是上皮中存在的微小脂肪滴，光线无法穿过它到达上皮下血管。因此，与肿瘤周围存在的白玟不同，WOS存在时肿瘤上皮下血管会不清晰化而变得难以观察(图4)。
图4WOS
A)常规观察:可见12mm的0-lla病变，pT1b(SMum)病变的周边黏膜可见白斑。
B)NBI放大观察:可辨认出周围黏膜白斑处的上皮下微小血管。
C,D)NBI放大观察:肿瘤部的上皮下微小血管处由于WOS的存在而难以观察，WOS形态呈现不均一的斑点状，排列不规则且分布不对称，判定为不规则的WOS。
WOS在早期肠癌中阳性率相对较高，与肿瘤直径无关，但在直径小于10mm的腺瘤中阳性率较低，因此在微小的肿瘤性病变中若能辨认出WOS，则需要高度警惕癌的可能。
也感谢葵葵老师给大家也病理的图进行标记，方便大家学习
大家看一下这个文献，下面是翻译版
结肠鸡皮粘膜是晚期结直肠腺瘤的
独立内镜预测剂
目标：大肠腺瘤周围的鸡皮粘膜（CSM）为内镜下发现的淡黄色斑点粘膜；但其临床意义尚不清楚。本研究旨在探讨结直肠癌的发病率、临床特点以及结直肠癌发生与结直肠癌的关系。
方法：这项横断面研究是在年6月至年12月在阿山健康促进中心进行结肠镜检查后，对名连续接受大肠腺瘤内镜息肉切除术的患者进行的。大肠腺瘤的结肠镜检查和病理结果包括数量、大小、位置、发育不良，形态学，临床参数进行了综述。
结果：CSM的患病率为30.7%（例患者中例），大多数CSM相关腺瘤位于远端结肠（93.3%）。组织学分析显示在粘膜固有层中有富含脂质的巨噬细胞。多因素分析显示，CSM与晚期病理，包括绒毛状腺瘤和高度不典型增生显著相关（优势比[OR]，2.；95%置信区间，1.-3.；P=0.），多发性腺瘤（(i.e.，≥腺瘤2例；或1.；95%可信区间1.-2.；P=0.）和突出形态（OR，1.；95%可信区间1.-2.；P=0.）。有和没有CSM的患者在息肉大小和临床参数方面没有显著差异。
结论：CSM相关腺瘤主要见于远端结肠，与晚期病理及多发腺瘤有关。CSM可能是远端结肠腺瘤癌变进展的潜在预测标志物。
关键词：鸡皮黏膜；大肠腺瘤；癌变；结肠镜检查
导言
自从结肠镜被广泛应用于结直肠癌的筛查以来，与结肠腺瘤相关的粘膜异常和分子改变已有报道。然而，结肠粘膜异常在内镜下的临床意义尚不清楚。在内镜下结肠粘膜异常中，鸡皮粘膜（CSM）于年首次被发现，并被描述为大肠腺瘤周围的特殊形态变化；组织病理学上可见固有层充满脂质的巨噬细胞。以前的研究结果可能提示CSM存在结肠的黄色瘤，但CSM表现出明显的特征，仅发生在结肠肿瘤附近。
先前的研究表明，CSM是由结肠肠上皮化生、管腔粘膜损伤的毒性因素或以前轻度损伤的迹象引起的。在儿童中，CSM与未成年息肉有关，而息肉不是癌前病变，Ki-67和p53的免疫染色没有增加，在儿童中，CSM阳性的幼年息肉比CSM阴性的幼年息肉大，可能是由于局部粘膜损伤而不是癌前病变，最近的一项研究表明，结直肠肿瘤伴CSM与癌变风险增加有关。与无CSM的结直肠腺瘤相比，成人结直肠腺瘤伴CSM时Ki-67和COX-2的表达作为细胞增殖的标志物，而caspase-3的表达作为细胞凋亡的标志物，较低。此外，肿瘤患者CSM患病率（64.3%）高于腺瘤患者（22.1%）。因此，目前尚不清楚CSM是否与癌变过程有关，或者仅仅是创伤相关的粘膜改变。
既往资料表明，腺癌和伴有CSM的结直肠腺瘤的Ki-67和COX-2蛋白表达水平相似;survivin和caspase-3是细胞凋亡的关键调节因子,在伴有CSM结直肠腺瘤被抑制.尽管这些对于结直肠癌的发生与细胞凋亡有关的发现具有重要意义,但研究样本量小,伴有CSM的患者缺乏临床特点。成人结直肠腺瘤周围存在CSM是否是结肠癌变的危险因素还不清楚。虽然CSM阳性的息肉大于CSM阴性的息肉，但在儿童中的幼年息肉周围的CSM被认为是局部粘膜损伤的结果，并不是异型增生的前兆。然而，这一发现是有争议的，因为幼年息肉是错构瘤性的，医院在监测错构瘤性息肉时也发现了它是有恶变可能性的，包括PJ息肉的都有。
毛高平主任非常细致的给我讲解了环境改变的情况是导致肿瘤发生的很大的因素，细胞的从干细胞到分化死亡都是有周期的，并不是单个的细胞发生的肿瘤的改变，而是当炎症的发生以后，环境改变了，抗原监测到了，譬如巨噬细胞吞噬了炎症介质要进行处理，如果处理了代谢了就OK了，如亚硝酸盐类的，它吞噬了形成了亚硝酸铵，但是自己又处理不了，那么这个环境就发生了改变，就像Hp导致胃癌的发生也是如此，环境改变了，细胞分化时受到了影响，那么它导致了肿瘤化。因此我们一定要想到首先是环境的改变导致了这一系列的发生。
我们评估了CSM患者的患病率和临床特征，以及CSM是否是晚期大肠腺瘤的有用预测因子。我们还评估了CSM的存在与结直肠腺瘤的其他危险因素之间的关系。
方法
1.受试者
这项横断面研究采用前瞻性的健康检查参与者登记表进行，这些参与者在年6月至年12月期间在Asan健康筛查和促进中心接受了结肠腺瘤内镜黏膜切除术（EMR），随后接受了结肠镜筛查。为避免病理误诊而接受小息肉钳活检的患者和既往有结直肠癌或IBD病史的患者被排除在外。所有接受过筛查的患者都收到了书面形式的筛查计划详情，以及与他们的个人病史、目前的药物、家族史和生活方式相关的标准问卷。在检查当天禁食超过12小时后进行体检、实验室化验、影像学检查和内窥镜检查。我们回顾性地回顾了这些实验室检查结果和调查问卷，并得到了阿山医学中心机构审查委员会的批准。
2.结肠镜和电子病历
用4升聚乙二醇溶液制备肠道。所有检查均由经验丰富的结肠镜医师使用高清结肠镜（CFH60AI）进行?;奥林巴斯，东京，日本）。在结肠镜检查中，记录息肉的位置、数量和大小（使用打开的活检钳估计），并拍照≥10结肠标志物（末端回肠、回盲瓣、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠）。当发现息肉时，在内窥镜检查中近距离和远距离拍照以确定息肉的特征。在结肠镜筛查过程中，对息肉大小5mm或腺瘤未切除的病例进行EMR检查。根据维也纳分类法，所有切除的息肉均由胃肠病理专家检索和复查。13通过复查结肠镜图像确定CSM的诊断。两位盲法结肠镜专家回顾了患者的结肠镜检查结果和息肉的病理报告。Kappa统计分析观察者间的变异，其值为0..14。对于多发性大肠腺瘤合并CSM的患者，以最晚期病变为分类标准。
3.本研究中使用的术语定义
结肠息肉的位置分为近端结肠（盲肠、升结肠、肝曲和横结肠）和远端结肠（脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠）。晚期病理是指结肠腺瘤绒毛结构25%，高度不典型增生或原位癌。
4.统计分析
应用计算机辅助诊断技术分析CSM的存在、临床因素和结肠腺瘤特征之间的关系χ2检验，而连续变量采用学生t检验。采用Logistic回归模型探讨晚期腺瘤与CSM的关系。双尾P值0.05被认为具有统计学意义。所有分析均采用21.0版社会科学统计软件包（美国伊利诺伊州芝加哥SPSS公司）。
结果
1.研究人群的基线特征
共有名患者符合入选条件。其中，20名患者因既往结直肠癌病史（n=3）或问卷不完整（n=17）而被排除在最终分析之外。例患者的平均年龄为56.5岁±8.5年；名患者（76.8%）为男性（表1）。平均每个病人的腺瘤数为2.6个±2.0，中间尺寸为9mm（范围=4-30mm）。腺瘤的数量以初次结肠镜检查和息肉切除术中发现的息肉总数来表示。在内镜下切除的腺瘤中，90.5%为管状腺瘤（n=），4.9%为绒毛状腺瘤（n=36），4.6%为高度发育不良（n=24）（表2）。
表1研究人群的基线特征。
数值表示为平均值±SD或n（%）。
CSM，鸡皮粘膜。
表2鸡皮黏膜相关腺瘤的特征（CSM）
数值表示为平均值±SD或n（%）。
*高度发育不良包括原位癌。
LST，横向扩散的肿瘤。
2.腺瘤周围CSM患者的临床特点
例患者中，例（30.7%）结肠腺瘤周围有CSM。大肠腺瘤旁的CSM显示腺瘤周围有微小的黄色斑点（图1）。HECSM显示固有层有泡沫状巨噬细胞（图2）。CSM组较无CSM组年轻（54.9%）±8.7年vs.57.1年±分别为8.3年；P=0.）。然而，在体重指数、吸烟状况、饮酒量、结直肠癌家族史、代谢综合征、总胆固醇、空腹血糖、甘油三酯或胰岛素水平方面没有显著差异。
图1鸡皮肤黏膜的内镜特征：(A）鸡皮粘膜（CSM）的内镜特征，包括管状腺瘤附近的微小黄色斑点；(B）CSM的内窥镜特征，包括结肠腺癌旁的密集黄色斑点；(C）CSM的内镜特征，包括早期结肠腺癌旁的黄色斑点。
图2鸡皮粘膜的组织学表现：(A）管状腺瘤及其周围粘膜的组织学表现（HE，×40)；(B）管状腺瘤周围鸡皮粘膜（CSM）的组织学表现，包括位于固有层的泡沫状巨噬细胞（箭头所示）（HE，×)；(C）结肠腺癌及其周围粘膜的组织学表现（HE，×40)；(D）结肠腺癌周围CSM的组织学表现，包括位于固有层的密集沉积的泡沫状巨噬细胞（箭头所示）（HE，×)。
3.腺瘤特征与CSM存在的关系
有CSM的腺瘤中高度不典型增生和原位癌的发生率明显高于无CSM的腺瘤（分别为7.1%和3.5%；P=0.）。病理进展（如绒毛状腺瘤、高度不典型增生或癌）与CSM的存在显著相关（有CSM的腺瘤为15.1%，无CSM的腺瘤为7.1%；P=0.）。CSM的存在与腺瘤的多样性有关。腺瘤平均2.9个±CSM患者为2.3，CSM患者为2.5±无CSM患者为1.9（P=0.）。多发性腺瘤的发病率(≥每例患者2个腺瘤）也高于无CSM患者（P=0.）。CSM相关腺瘤多见于远端结肠（93.3%）和突出型腺瘤（72.9%）。然而，腺瘤的中位大小与CSM的存在无关（表2）。
4.腺瘤与CSM相关性的多变量分析
单因素logistic回归分析显示，CSM相关腺瘤与年龄相关（OR，0.；95%可信区间0.-0.；P=0.），多发性腺瘤（OR，1.；95%可信区间1.-2.；P=0.），凸出形态（OR，1.；95%可信区间1.-2.；P=0.）和晚期病理学（OR，2.；95%可信区间1.-3.；P=0.）。多因素logistic回归分析显示，CSM相关腺瘤与年龄较轻相关（OR，0.；95%可信区间0.-0.；P=0.），多发性腺瘤（OR，1.；95%可信区间1.-2.；P=0.），突出形态（OR，1.；95%可信区间1.-2.；P=0.）和晚期病理学（OR，2.；95%可信区间1.-3.；P=0.）（表3）。
表3腺瘤与鸡皮黏膜特征的Logistic回归模型
*晚期病理包括绒毛状腺瘤、高度不典型增生和原位癌。
LST，横向扩散的肿瘤。
5.病理学观察载脂巨噬细胞浸润的分布
CSM是结直肠粘膜中大量含脂巨噬细胞的聚集。虽然我们主要使用内窥镜图像来检测CSM，但我们在EMR后的一些病例中检测了脂质巨噬细胞的分布。腺癌或高度不典型增生的CSM比管状腺瘤的CSM在固有层中表现出更高的脂质巨噬细胞浸润（图2）。这些发现与CSM的宏观视图相当（图1）。
讨论
CSM常包围远端结肠和直肠的息肉；然而，由于该领域的研究不足，其临床流行率仍然未知。我们的数据显示，30.7%的大肠腺瘤或癌患者表现为CSM。晚期病理（即绒毛状腺瘤、发育不良和癌）和多种腺瘤被发现与CSM有关。与无CSM的患者相比，CSM患者远端和近端结肠同步性息肉的发生率更高（50.6%对35.2%，P0.）。同时性腺瘤是发展为晚期腺瘤和癌症的高危人群。15,16在无症状的老年患者中，远端息肉的存在有助于预测晚期近端肿瘤的发生，而在伴有CSM的远端息肉患者中需要更仔细的检查
我们之前的研究表明，西式饮食通过在小鼠模型中招募巨噬细胞促进结肠癌的发生。结直肠癌的危险因素包括内脏肥胖、代谢综合征、年龄60岁、晚期病理学和IBD。根据我们目前的研究，CSM的存在与肥胖无关，老年，代谢综合征，或其他危险因素，可能是一个独立的内镜实体。
伴腺癌或高度不典型增生的CSM比伴固有层管状腺瘤的CSM表现出更高的脂质巨噬细胞浸润（图2）。巨噬细胞在炎症反应中起着关键作用，慢性炎症与肿瘤发生之间的联系已被证实。粘膜巨噬细胞的数量似乎与相对细菌负荷有关，它们在无菌小鼠的肠道中的数量减少。炎症微环境对癌症的发展很重要，肿瘤相关巨噬细胞（TAM）在这个微环境中发挥促肿瘤功能。23TAM促进生长，通过释放生长因子、细胞因子、趋化因子和酶，促进各种癌症的血管生成和转移。腺瘤周围CSM的内镜特征与脂质巨噬细胞浸润一致。目前尚不清楚巨噬细胞是否为TAM，因为CSM中的巨噬细胞存在于肿瘤周围的正常粘膜中；然而，TAM存在于肿瘤间质中。因此，推测富含脂质的巨噬细胞向肿瘤移动并浸润肿瘤周围区域。这种现象可能表达了炎症活动的程度和肿瘤的癌变进展。在本研究中，大多数CSM腺瘤位于乙状结肠或直肠。远端结肠和直肠可能通过保留粪便、细菌和巨噬细胞而有更多的机会发生肠道炎症。最近的一项研究报道，大量的巨噬细胞位于脾脏作为髓外部位。这些发现支持了为什么CSM主要存在于远端结肠，尽管巨噬细胞分布广泛。
以往资料表明，腺癌和结直肠腺癌伴CSM的Ki-67和COX-2蛋白表达水平相似；凋亡的关键调节因子survivin和caspase-3在CSM大肠腺瘤中受到抑制。尽管这些发现对结直肠癌的发生与细胞凋亡相关具有重要意义，但该研究的样本量很小，CSM患者的临床特征很差。成人大肠腺瘤周围的CSM是否是结肠癌发生的危险因素尚不确定。儿童CSM伴青少年息肉是局部粘膜损伤的结果，表明它不是发育不良的前兆，尽管CSM阳性息肉比CSM阴性息肉大。然而，这一发现是有争议的，因为青少年息肉是错构瘤和后监测没有进行。
我们目前的研究有局限性，因为没有分析微小的息肉。此外，由于研究的回顾性，我们不能检测息肉周围的所有CSM样本。需要进一步的生物学实验和前瞻性研究来确定CSM是否确实是结直肠癌发展的预测标志物。然而，据我们所知，目前的研究是首次报道在筛查领域发现的结直肠肿瘤伴CSM的患病率和临床特征。晚期肿瘤的检测对确定结肠镜检查的间隔时间非常重要27，CSM可为息肉切除术后的监测提供重要信息。
总之，目前的回顾性分析显示CSM与远端结肠腺瘤的肿瘤多样性和晚期组织学有关。肥胖、代谢综合征和老年与CSM无关。大肠腺瘤周围的CSM是否是结肠癌发生的危险因素尚不确定；然而，CSM是大肠腺瘤晚期病理的一个独特标志。它可以提供有价值的见解，为今后在这方面的研究和规划息肉切除术后监测。
以上细节内容参考来自艾新波教授及副主译谢威教授并由刘思德、祝建红、张德庆三位教授主审的一本书，相信大家通过这本书一定可以让您精进大肠病变诊断方面的技巧与水平。
买书请联系：
兴华之雷锋